Verpleegkunde: EBP

EBP komt dus tot stand op basis van een aantal deelaspecten. Het is goed om deze begrippen te duiden:

► Evidence

Vaak wordt dit 'vertaald' als wetenschappelijk bewijs, dat liefst is voortgekomen uit randomized controlled trials (RCT's). Voor verpleegkundige beroepen geldt echter dat de effectiviteit van een behandeling vaak ook wordt aangetoond in de beroepspraktijk (Browne & Keely, 2004, in Hoegen et al., 2020).

Gebruik de piramide van bewijsvoering (bv. in Hoegen et al., 2020, p. 29) om te bepalen wat het huidige beste bewijs is.

► Kennis

Door Van Dale gedefinieerd als "het geheel van wat iemand weet". Kennis kan veel verschillende herkomsten hebben:

• Propositionele kennis is gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek.
• Professionele kennis is ontstaan tijdens een beroepsopleiding en in de praktijk opgebouwde ervaring.
• Persoonlijke kennis komt voort uit iemands eigen levenservaring.

Zowel de verpleegkundige als de patiënt bezit over specifieke kennis uit deze bronnen. Dit leidt tot bepaalde wensen en verwachtingen wat betreft de behandeling. De verpleegkundige behoort de patiënt goed uit te vragen om erachter te komen waaruit deze wensen bestaan.

► Context

Hiermee wordt de setting van het besluitvormingsproces bedoeld. In wat voor omgeving vindt deze plaats? Wat is eraan voorafgegaan? Probeer hieraan duiding te geven en hierop in te spelen.

Zie: Hoegen et al., 2020

De EBP-methodiek bestaat uit een vijftal stappen:

1. Het klinisch probleem vertalen in een beantwoordbare vraag

► Een beantwoordbare vraag is niet te beantwoorden met 'ja' of 'nee'. Zorg er dus voor dat je de onderzoeksvraag open formuleert.
► De meeste klinische vragen bevatten de elementen Populatie, Determinanten en Outcome.

• De populatie bestaat uit mensen met dezelfde belangrijke kenmerken als de patiënt. Bv.: oudere patiënten met longontsteking in het ziekenhuis.
• Determinanten zijn factoren die het ontstaan of het verloop van een ziekte veroorzaken, bevorderen of beïnvloeden. Bv.: roken, of een bepaalde interventie.
• Outcome is datgene waarin de verpleegkundige is geïnteresseerd. Dit is een variabele, bv.: pijn, gewicht, ernst van klachten ...

2. Efficiënt zoeken naar het beste bewijsmateriaal

► 'Het beste bewijsmateriaal is bewijsmateriaal waarbij (1) het klinische probleem voldoende overeenkomt met de klinische vraag, (2) de patiëntenpopulatie voldoende overeenkomt met de eigen patiënt, en (3) het niveau van bewijs zo hoog mogelijk is' (Dobber et al., 2021, p. 128).
► Ga in verschillende databanken op zoek, zoals: PubMed, CINAHL, Cochrane Library en Embase. Pas liefst de bouwsteenmethode (PICO) toe. Klik op de links om per databank de bijbehorende LibGuide te openen.

3. Kritisch beoordelen van de gevonden evidence op methodologische kwaliteit en toepasbaarheid

► Het wegen van de kwaliteit en toepasbaarheid van evidence gebeurt door middel van checklists. (Zie: Dobber et al., 2021, p. 295 en verder)
► Beoordeling van de kwaliteit van artikelen m.b.v. reflectievragen. (Zie: Bakker & Van Buuren, 2023, p. 242)

4. Samen met de patiënt beslissen op grond van evidence en implementatie hiervan

► Deze stap van het EBP-proces staat ook bekend onder de noemer shared decision-making (SDM).
► SDM zorgt niet alleen voor een hogere patiënttevredenheid, maar ook voor een hogere therapietrouw (Verheij, 2015, in Stegeman & Koningsveld-Kortekaas, 2017, p. 33 en verder).
► Centraal in SDM staat het wederzijds uitwisselen van informatie. De verpleegkundige licht de patiënt voor over de voor- en nadelen van de verschillende behandelopties. (Voor meer informatie over de verschillende te voeren gesprekken in dit proces, zie Hoegen et al., 2020, p. 69 en verder.)
► Naast een gebrek aan kennis kunnen er echter nog een heleboel andere factoren succesvolle implementatie van SDM in de weg staan. Zo hebben veel patiënten het gevoel dat het gepast is om de behandelaar te gehoorzamen. Bewustwording kan o.a. worden bereikt via coaching en campagnes (Joseph-Williams et al., 2016, in Elwyn et al., 2016, p. 43 en verder).
► Er zijn meerdere keuzehulpen beschikbaar. Deze maken de af te wegen alternatieven inzichtelijk.

• Keuzehulpen van Patiënt+
• Keuzehulpen van ZorgKeuzeLab

5. Regelmatig evalueren van de kwaliteit van het proces

Bij het in uitvoering brengen van EBP is het belangrijk om telkens te reflecteren over het proces: In hoeverre is deze toepassing zinvol en van toegevoegde waarde?

► "Voor de cliënt is het belangrijk of de behandeling of zorg effectief is, minder bijwerkingen heeft dan alternatieve behandelingen, aansluit bij zijn wensen en verwachtingen, en in het algemeen de kwaliteit van de geboden zorg verbetert." (Hoegen et al., 2020, p. 67)
► "Voor jou als zorgverlener is het van belang of het resultaat overeenkomt met het bewijs, bijdraagt aan efficiënte en effectieve zorgverlening, beslissingen in je handelen onderbouwt, bijdraagt aan je eigen professionele ontwikkeling, of je werkplezier verhoogt." (idem)

• Bakker, E., & Van Buuren, H. (2023). Onderzoek in de gezondheidszorg (4e editie). Noordhoff. (ook digitaal voor Zuyd)
• Dobber, J., Harmsen, J., & Van Iersel, M. (2021). Klinisch redeneren en evidence-based practice: Weloverwogen besluitvorming door verpleegkundigen (2e herziene editie). Bohn Stafleu van Loghum. (ook digitaal voor Zuyd)
• Elwyn, G., Edwards, A., & Thompson, R. (Eds.). (2016). Shared Decision Making in Health Care: Achieving evidence-based patient choice (3rd edition). Oxford University Press. (ook digitaal voor Zuyd)
• Hoegen, P., Verhoef, J., Munten, G., & Kuiper, C. (Reds.). (2020). Evidence-based practice voor verpleegkundigen: Gezamenlijke, geïnformeerde besluitvorming (5e editie). Boom. (ook digitaal voor Zuyd)
• Stegeman, I., & Koningsveld-Kortekaas, M. (2017). EBP praktisch. Bohn Stafleu van Loghum. (ook digitaal voor Zuyd)

In de praktijk kun je tegen klinische onzekerheden aanlopen. Vaak bieden richtlijnen of protocollen een antwoord over de gewenste handelswijze. Maar deze zijn niet altijd passend bij jouw praktijk of ze zijn achterhaald. Lijken de voorgeschreven interventies niet effectief? Dan kan dit aanleiding bieden om een CAT uit te voeren.

► Bepaal of jouw vraagstuk geschikt is voor een CAT

Een CAT uitvoeren is zinvol wanneer het probleem door collega's wordt onderschreven en het aannemelijk is dat het in wetenschappelijke literatuur wordt beschreven. Daarnaast dient het om een onderwerp te gaan dat binnen de invloedssfeer van de verpleegkundigen ligt. 

→ Is dit niet het geval? Dan biedt een CAT géén oplossing.

► Formuleer een goed afgebakende onderzoeksvraag

Door je onderwerp goed af te bakenen, wordt duidelijk waarnaar je precies op zoek bent. Dit helpt om tot een helder antwoord op je vraag te komen.

Structureer je onderzoeksvraag bijvoorbeeld aan de hand van een van deze methoden:

1. PICO (Patient, problem, population - Intervention - Comparison, co-intervention - Outcome)
2. DDO (Domain - Determinant - Outcome)

► Formuleer je doelstelling(en)

Met deze stap wordt duidelijk wat de betekenis van je CAT kan zijn voor de praktijk. Zorg ervoor dat de doelstellingen passend zijn bij de onderzoeksvraag.

→ Vaak worden de doelstellingen volgens een SMART-formule opgesteld.

Zie: Donarchie et al., 2022, pp. 9-19

Ga op zoek naar het beste bewijs om je onderzoeksvraag te beantwoorden. Dit werkt het beste bij een systematische aanpak, bijvoorbeeld door de PICO- of DDO-methode toe te passen.

► Zoek zo veel mogelijk relevante zoektermen

Voor elk element van je PICO- of DDO-vraag ga je op zoek naar zoektermen. Het is handig om deze in een logboek bij te houden (gebruik onderstaand sjabloon). De acties die je gebruikt om tot relevante zoektermen te komen, noemen we een scopesearch. Zoek vooral naar Engelstalige zoektermen.

1. Gebruik een vertaalprogramma of online woordenboek (zoals Van Dale).
2. Gebruik een online thesaurus om synoniemen te vinden (zoals thesaurus.com).
3. Check of je zoektermen voldoende wetenschappelijk (jargon) zijn: wat voor resultaten krijg je als je hierop zoekt (bv. in PubMed)?

► Zoek in verschillende databanken

Geen enkele databank bevat alle relevante informatie. Gebruik daarom altijd verschillende databanken. PubMed, CINAHL, Cochrane Library en Embase worden voor het vakgebied Verpleegkunde het meest gebruikt. Bekijk de bijbehorende LibGuides voor tips.

→ Gebruik gestandaardiseerde zoektermen (zoals MeSH-termen in PubMed). Dit zijn een soort 'paraplubegrippen', waaronder meerdere zoektermen vallen. Hiermee vul je de zoektermen aan die je al hebt geformuleerd.
→ Formuleer je zoekstring m.b.v. booleaanse operatoren (zie beneden: OR, AND, NOT).

► Zoekstring bijstellen

Literatuuronderzoek is een proces waarbij je constant dient te evalueren wat je doet en wat dit oplevert. Zo kan het voorkomen dat je zoekstring tot te weinig resultaten leidt. Of juist tot te veel. Pas in beide gevallen je zoekstring aan.

→ Heb je te veel resultaten? Zoek dan welke nauwere zoektermen je kunt gebruiken. Ook kan het helpen om gericht te zoeken in de velden Title-Abstract (zie LibGuides over onze biomedische databanken).
→ Heb je te weinig resultaten? Gebruik dan juist bredere zoektermen.

Zie: Donarchie et al., 2022, pp. 21-40

Je zoekstring zal relevante en irrelevante resultaten opleveren. Het is van belang te selecteren welke artikelen je daadwerkelijk gaat gebruiken: dit zijn de artikelen die volgens jou gezamenlijk de beste bewijslast vormen. 'Het beste bewijsmateriaal is bewijsmateriaal waarbij (1) het klinische probleem voldoende overeenkomt met de klinische vraag, (2) de patiëntenpopulatie voldoende overeenkomt met de eigen patiënt, en (3) het niveau van bewijs zo hoog mogelijk is' (Dobber et al., 2021, p. 128).

► Screenen

Ondanks dat je hebt gezocht naar zo passend mogelijke zoektermen zul je artikelen blijven komen die voor jou niet relevant zijn. Verwijder deze ruis uit je resultaten. 

→ Bekijk alle zoekresultaten zorgvuldig. Neem de titels en evt. samenvattingen door en bepaal of het artikel daadwerkelijk antwoord geeft op je onderzoeksvraag.
→ Houd een logboek bij om inzichtelijk te maken welke keuzes je hebt gemaakt en waarom. Hierin verwerk je alle stappen vanaf het formuleren van je zoekstring tot aan het vaststellen van de resultaten die je gaat gebruiken om je onderzoeksvraag te beantwoorden.

► Filteren

De artikelen die nu zijn overgebleven sluiten aan bij je onderzoeksvraag. Bepaal nu aan welke eisen deze artikelen moeten voldoen: dit zijn je in- en exclusiecriteria. Zorg ervoor dat je die artikelen meeneemt die passen bij jouw dagelijkse praktijk.

→ Veelgebruikte in- en exclusiecriteria zijn bv. bepaalde ziekten, leeftijdsgroepen of een specifieke setting.

► Selectie

De artikelen die nu overblijven passen bij je onderzoeksvraag en ze voldoen aan je in- en exclusiecriteria. De uiteindelijke selectie maak je op basis van bewijskracht, publicatiedatum en relevantie.

→ Verschillende typen onderzoek worden hiërarchisch onderverdeeld op basis van de bewijskracht. Dit wordt schematisch weergegeven in de 'Piramide van bewijskracht'.

Zie: Donarchie et al., 2022, pp. 41-50

Je hebt je zoekresultaten inmiddels al een selectie gemaakt van relevante artikelen met een hoge bewijskracht. Toch is het nog goed om de methodologische kwaliteit van deze bronnen te beoordelen. Hiermee wordt bedoeld: de mate waarin de voorgeschreven uitvoering van een bepaald type onderzoek is opgevolgd. 

Heb bij het beoordelen van de artikelen oog voor de volgende parameters:

► Betrouwbaarheid

Is het onderzoek door één persoon uitgevoerd of door meerderen? Zijn hun bevindingen gelijk? Zijn de bevindingen van het onderzoek nauwkeurig beschreven en goed onderbouwd? Of kan er sprake zijn van toeval? Op basis van dit soort vragen kun je beoordelen in hoeverre een artikel betrouwbaar is. Dit wordt vaak uitgedrukt met een waarde tussen de 0 en 1 (waarbij > 0,7 als acceptabel wordt gezien en > 0,8 als betrouwbaar).

► Validiteit

In hoeverre zijn de uitkomsten van een onderzoek generaliseerbaar? Komt de populatie overeen met die van jouw steekproef? En wekt de opzet van het onderzoek de indruk dat er iets de uitkomst kan beïnvloeden? Je kunt ook kritisch kijken naar de gebruikte meetinstrumenten of apparatuur.

► Bias 

Hiermee wordt gedoeld op 'onbewuste of bewuste beïnvloeding van de resultaten' (Donachie et al., 2022, 80). Dit kan een belangrijke oorzaak zijn voor een verlaagde validiteit.

Voorbeelden (Stegeman & Koningsveld-Kortekaas, 2017):

• Selectiebias: Een steekproef is niet willekeurig afgenomen, maar er zijn deelnemers geselecteerd.
• Performance bias: Er worden twee groepen patiënten vergeleken, maar één wordt (on)bewust intensiever behandeld.
• Recall bias: Een patiënt moet ervaringen uit het verhelen terughalen uit zijn geheugen. Dit geeft vrijwel altijd een vertekend beeld.
• Detectiebias: Dit kan ontstaan doordat resultaten op niet-gestandaardiseerde wijze worden gemeten. De aanpak is dan dus niet bij elke patiënt hetzelfde.
• Publicatiebias: Er wordt selectief gerapporteerd over de bevindingen. Vaak is het vanwege allerlei belangen helaas lastiger om negatieve bevindingen naar buiten te brengen.

► Toepasbaarheid

Bepaal in hoeverre de resultaten kunnen worden toegepast in de praktijk, en liefst ook in jouw praktijk. De auteurs van een artikel kunnen hier zelf op sturen door een sectie te wijden aan hoe de resultaten van hun onderzoek kunnen worden toegepast.

Let ook op of er iets opvalt aan de structuur van het artikel. Gebruikelijk is de IMRaD-structuur: Introduction, Methods, Results and Discussion.

Zie: Donachie et al., 2022, pp. 65-89

In de conclusie beantwoord je de onderzoeksvraag van de CAT beknopt. Hierbij zijn de bewijskracht en kwaliteit van belang: het gaat immers om uitkomsten die invloed hebben op jouw praktijk. Denk aan de verschillende pijlers van EBP. Mogelijk komt naar voren dat je werkwijze moet veranderen. Kijk naar mogelijke belemmeringen en stel aanbevelingen op voor de praktijk. 
 

► Conclusie

Herhaal je onderzoeksvraag en beantwoord deze op basis van de resultaten van de onderzoeken die je hebt gebruikt. Gebruik hierbij uitsluitend onderzoeken die je hebt geïncludeerd. Wees analytisch, kritisch, neutraal en bondig maar volledig.

► Toepasbaarheid en haalbaarheid

Onderzoek in hoeverre een verandering toepasbaar en haalbaar is. Is het een veilige optie, is het patiëntvriendelijk en zijn de kosten redelijk? Neem betrokkenen hier actief in mee.

► Aanbevelingen 

Weeg hierin de resultaten van je CAT af. Maar denk daarnaast ook aan de andere EBP-pijlers en factoren die de toepasbaarheid en haalbaarheid beïnvloeden. De belangrijkste vraag is of de verandering daadwerkelijk te realiseren is. Formuleer je aanbevelingen to-the-point; bijna als een afvinklijstje. De aanbevelingen dienen logisch te zijn af te leiden van je onderzoeksresultaten (Brunsveld-Reinders, 2023).

Zie: Donachie et al., 2022, 91-98

70% van de verandertrajecten leidt niet tot de gewenste resultaten. De implementatie van je aanbevelingen zal dan ook niet 'even' te realiseren zijn. Er zijn gelukkig manieren om het implementatieproces methodisch aan te pakken. Dit vergroot de slagingskans aanzienlijk. Denk vervolgens na over de borging van je verandering in de praktijk.

► Planmatig en methodisch implementeren

Implementatieprocessen vergen een planmatige en methodische aanpak, een duidelijke visie, een goed plan en voldoende middelen. Ook moeten de betrokkenen erachter staan. Zoek een goede projectleider die weet hoe hij iets nieuws moet door- en uitvoeren.

→ Procesmatig veranderen: bijvoorbeeld a.d.h.v. de Deming-cyclus (Plan, Do, Check, Act).
→ Er zijn veel handboeken beschikbaar rondom projectmatig werken en implementatieprocessen.

Zie: Donachie et al., 2022, 99-117

• Brunsveld-Reinders, A., Snaterse, M., & Van Dalen, H. (2023). Hoe schrijf je een CAT?: Handvatten voor het maken van een CAT. Cordiaal, 2023(3), 85-89.
• Dobber, J., Harmsen, J., & Van Iersel, M. (2021). Klinisch redeneren en evidence-based practice: Weloverwogen besluitvorming door verpleegkundigen (2e herziene editie). Bohn Stafleu van Loghum. (ook digitaal voor Zuyd)
• Donachie, K., Michielsen, L., & Peters, M. (2022). Hoe maak ik een CAT: Handleiding voor de verpleegkunde. Bohn Stafleu van Loghum. (ook digitaal voor Zuyd)
• Stegeman, I., & Koningsveld-Kortekaas, M. (2017). EBP praktisch. Bohn Stafleu van Loghum. (ook digitaal voor Zuyd)